Cestujete do zahraničí a potřebujete na místě neodkladně ošetřit? Nebo cestujete do zahraničí právě za zdravotní péčí? Vysvětlíme vám, jak je to s úhradou zdravotní péče poskytnuté v zahraničí.
Neodkladná/nezbytná zdravotní péče
Pokud nastala potřeba neodkladné péče během pobytu v cizině (a to kdekoli, tedy nejen v EU), pojištěnec ji musí uhradit sám a následně svou pojišťovnu požádat o náhradu vynaložených nákladů. Pojišťovna uhradí náklady pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území ČR. Na úhradu služeb nehrazených v ČR nebude mít pojištěnec nárok.
V rámci Evropské unie (včetně států EHP a Švýcarska) však existuje speciální úprava vyplývající z tzv. koordinačních nařízení EU. Evropský pojištěnec má nárok na péči, kterou potřebuje s ohledem na své onemocnění k tomu, aby nemusel odcestovat ze zahraničí dříve, než zamýšlel (tzv. nezbytná péče), a to za stejných podmínek, jako místní pojištěnec. V takovém případě je péče hrazena místní zdravotní pojišťovnou, a to do výše, jakou by zaplatila za svého pojištěnce. V těchto případech tak může jít rovněž o péči, která v ČR hrazena není – pokud se bude jednat o nezbytnou péči, tak má pojištěnec v jiné členské zemi právo na její poskytnutí stejně, jako místní pojištěnci. Pokud si zdravotnické zařízení úhradu od pojištěnce vyžádá v hotovosti, má pojištěnec právo na náhradu (refundaci) od své zdravotní pojišťovny. Vyplatí se tak mít u sebe vždy kartičku pojištěnce.
Plánovaná péče v EU – bez předchozího souhlasu pojišťovny – přeshraniční péče
Jde o případy, kdy pacient vycestuje do zahraničí právě kvůli zdravotní péči, přičemž se nemusí jednat jen o péči nezbytnou. Pokud pacient nemá předchozí souhlas pojišťovny, musí na místě péči uhradit sám a poté dodatečně žádat zdravotní pojišťovnu o náhradu vynaložených nákladů. Musí se však jednat o péči, která je v ČR hrazená z veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovna nahradí pouze takovou částku, kterou by vynaložila za stejnou péči v ČR (nejvýše však tolik, kolik pojištěnec za péči skutečně zaplatil). Tento režim se týká jen členských států EU.
Plánovaná péče v EU – s předchozím souhlasem pojišťovny
Pojištěnec má možnost před vycestováním do zahraničí (resp. před poskytnutím plánované péče v zahraničí) požádat pojišťovnu o souhlas. K takovému souhlasu je třeba doložit vyjádření doporučujícího ošetřujícího lékaře v ČR, případně další dokumenty, které pojišťovna vyžaduje. Péče musí být poskytnuta ve zdravotnických zařízeních napojených na veřejný systém zdravotního pojištění. Uhradí ji pojišťovna dle podmínek státu pobytu a pojištěnec platí spoluúčast a poplatky stejně jako tamní pojištěnci.
Pojišťovna přitom musí udělit souhlas s úhradou, jde-li o zdravotní služby, které
- jsou hrazené z českého veřejného zdravotního pojištění (nehradí se léčba, kterou si pojištěnci v ČR musí zaplatit) a
- v ČR nemohou být poskytnuty v medicínsky ospravedlnitelné době
- např. čekací doba v ČR by přesahovala přijatelnou dobu vycházející z objektivního lékařského posouzení potřeb pacienta při zhodnocení jeho zdravotního stavu v době podání žádosti
V ostatních případech pojišťovna souhlas udělit nemusí.
Péče, která je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pacienta (tzv. § 16)
Ve výjimečných případech hradí zdravotní pojišťovna zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Pokud tedy v ČR neexistuje pro pacienta péče, která by byla hrazená ze zdravotního pojištění, ale taková péče existuje v zahraničí (kdekoli), má pojištěnec právo na úhradu takové péče, pokud se jedná o výjimečný případ a pokud pro pojištěnce neexistuje jiná možnost léčby. Pro tuto úhradu je třeba předchozí souhlas pojišťovny, ledaže se jedná o neodkladnou péči – tu může pojištěnec čerpat i bez předchozího souhlasu.
V případě, že budete mít v této souvislosti zájem o více informací, neváhejte se na nás obrátit.
Tento článek je pouze informativní a nepředstavuje právní radu ani návod pro konkrétní případ.
